2022年辽宁省公务员备考之大连在全国率先实行医保商保一站式结算

2021-11-24 15:23:20 辽宁华图公考问答 http://ln.huatu.com/wenda/ 文章来源：辽宁日报

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　　自11月起，大连市在全国率先开展医保和商保一站式结算，医保经办机构和商业保险公司实现数据共享，参加大连基本医疗保险的商保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成，无须再像以前那样先在医院完成医保报销，再为商保理赔奔波。

　　商业补充医疗保险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分，然而“医保+商保”理赔慢、手续烦琐等问题一直存在。商保患者往往需要先在医院办理医保结算，然后复印病历、整理票据，再到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后，才能完成商保报销，费时费力。

　　为破解这一难题，大连市医保部门依托联网结算系统，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”。对参保人而言，此举切实提升了就医便利度，在出院结算时，保险公司即可实时完成理赔，患者只需补齐扣除医保和商保报销后的差额即可，实现了看病结算“最多跑一次”;对商保公司而言，通过便捷可靠的信息共享平台，无须再耗费精力核查票据真实性，有效提高了服务质量和效率，节约了运营成本。

　　如何能享受到“医保+商保”一站式结算?患者是大连市基本医疗保险参保人(职工医保或者城乡居民医保均可)，同时也是商业补充医疗保险的被保险人;患者参加的商业补充医疗保险，已在大连市医保部门备案并与市医疗保障经办机构实现信息交换。满足这两项条件，患者在定点医药机构发生的医药费用，经社会医疗保险结算后，剩余医药费用符合商业健康保险赔付范围的药品、耗材、诊疗项目和医疗服务设施项目费用一并在定点医药机构直接结算，个人仅支付社会医疗保险及商业补充医疗保险结算后的自付部分。

　　凡符合大连市医保系统结算规则的商业补充医疗保险产品，均可申请一站式结算。商业保险公司(含主承保单位或主承保单位确认的第三方平台)向大连市医疗保障信息管理部门提出一站式结算申请，按要求提供结算方案等相关材料备案审核。通过后，按照与医疗保障经办机构约定的时间和方式将保险人员信息、赔付范围和赔付标准等通过数据接口推送到医疗保障经办机构，并实时做好信息维护工作。医疗保障经办机构及时将商业保险公司推送的人员信息、赔付范围和赔付标准等维护到医保信息系统。